ПРОЦЕДУРА ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ПАРИЧНИ ОБЕЗЩЕТЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТ
Нели Вангелова – н-к на отдел в НОИ
Правно основание на процедурата
Кодекс на труда - чл. 162.
Кодекс за социално осигуряване - чл. 40-46.
Наредба за изчисляване и изплащане на паричните обезщетения и помощи от ДОО (НИИПОПДОО).
Цел на процедурата
При настъпване на риска временна неработоспособност се предоставят парични обезщетения, които заместват в определена част загубеното трудово възнаграждение на осигурените лица.
Страни по процедурата
Първа страна:
Правоимащите лица - лицата, осигурени за общо заболяване и майчинство, инвалидност поради общо заболяване, старост и смърт, трудова злополука и професионална болест и безработица или иначе казано за четирите фонда на ДОО „Пенсии”, „Общо заболяване и майчинство”, „Трудова злополука и професионална болест” и „Безработица”; за общо заболяване и майчинство, инвалидност поради общо заболяване, старост и смърт – за фондовете на ДОО „Пенсии” и „Общо заболяване и майчинство”; или за общо заболяване и майчинство, инвалидност поради общо заболяване, старост и смърт, трудова злополука и професионална болест, т. е. за фонд „Пенсии”, „Общо заболяване и майчинство” и „Трудова злополука и професионална болест”; осигурените лица, на които правоотношението или осигуряването е прекратено поради ликвидация или прекратяване на осигурителя, придобили право на парични обезщетения за временна неработоспособност преди ликвидацията или прекратяването, както и лицата, осигурени за инвалидност, старост и смърт и за трудова злополука и професионална болест /само при настъпване на трудова злополука и професионална болест/.
Втора страна:
Осигурителят на лицата с право на обезщетение.
Трета страна:
Териториалното поделение на Националния осигурителен институт (ТП на НОИ), където е регистриран осигурителят или самоосигуряващият се.
Описание на процедурата
1. Условия за придобиване право на парични обезщетения за временна неработоспособност:
- лицата трябва да са осигурени за общо заболяване и майчинство към деня на настъпване на неработоспособността, а лицата, осигурени за инвалидност, старост и смърт и за трудова злополука и професионална болест трябва да са осигурени за риска трудова злополука и професионална болест към деня на злополуката или професионалната болест;
- лицата трябва да имат най-малко 6 месеца осигурителен стаж, като осигурени за някои от посочените рискове, към датата на настъпване на неработоспособността;
Това изискване не се отнася за придобиване право на парично обезщетение само за трудова злополука и професионална болест и за лицата, които не са навършили 18-годишна възраст. Достатъчно е лицето да е започнало работа с осигуряване, което включва и осигуряване за временна неработоспособност и за трудова злополука и професионална болест, за да придобие право на парично обезщетение.
Ако лицето няма изискуемия се 6-месечен осигурителен стаж, не се изплаща обезщетение, но времето се зачита за осигурителен стаж. На основание на издадения болничен лист се ползва неплатен отпуск за временна неработоспособност;
- да е разрешен отпуск за временна неработоспособност. Правото на отпуск за временна неработоспособност е уредено в чл. 162 от КТ. Този отпуск се разрешава от здравните органи и се оформя с болничен лист по образец, утвърден от управителя на НОИ и министъра на здравеопазването. Болничните листове се издават по реда на Наредбата за медицинската експертизата на работоспособността и Инструкция № 5 от 2001 г. за работата и отчетността с болничните листове за временна неработоспосбност.
2. Необходими документи за изплащане на паричното обезщетение.
Паричните обезщетения за временна неработоспособност се изплащат на правоимащите лица срещу представени от тях следните документи:
а) болнични листове, към които се прилагат определени документи, в зависимост от случая:
- За случаите на умишлено увреждане на здравето, с цел получаване на обезщетение; нарушаване на режима, определен от здравните органи; временна неработоспособност поради употреба на алкохол, приемане на силно упойващо средство без лечебна цел или поради прояви, извършвани под въздействието на такива средства; временна неработоспособност поради хулигански и други противообществени прояви, установени по съответние ред; временна неработоспосбност поради неспазване на правилата за безопасна работа, установено по съответния ред и неявяване своевременно без уважителни причини на контролен преглед, към болничните листове се прилага анкетен лист. Няма утвърден образец на анкетен лист;
- Към болничните листове за гледане на болно дете до 18-годишна възраст /с изключение на случаите, в които майката иска да гледа болното си дете до 7-годишна възраст/ и за гледане на болен член от семейството над 18-годишна възраст се прилага декларация, че в мястото където пребивава болния няма друго незаето лице, годно да го гледа. Няма утвърден образец на декларация;
- Към болничните листове за трудова злополука се прилага копие от разпореждането за признаване на злополуката за трудова, а към болничните листове за професионална болест копие от експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК за потвърждаване или отхвърляне на професионалната болест, ако такива са налични към деня на представянето на болничните листове в съответното ТП на НОИ.
Към болничните листове на осигурените лица, на които правоотношението или осигуряването е прекратено поради ликвидация или прекратяване на осигурителя се прилагат и заповед за прекратяване на правоотношението и документ за заверен трудов, служебен и осгурителен стаж;
б) декларация за изплащане на обезщетението по образец, приложение № 7 към НИИПОПДОО – това е декларация за личната банкова сметка, по която ТП на НОИ ще преведе полагащото се парично обезщетение. Банковата сметка може да бъде разплащателна или спестовна безсрочна, но задължително лична и в лева.
Когато правоимащото лице пребивава в държава – членка на Европейския съюз или в държава, с която РБългария има договор за износ на парични обезщетения, предоставяни от ДОО, обезщетението може да се преведе по посочена банкова сметка в държавата по пребиваване.
3. Ред и срокове за представяне на необходимите документи в съответното ТП на НОИ.
Осигурените лица представят болничните листове и необходимите документи към тях /ако се изискват такива за случая/ на осигурителя си, който ги завежда в отделен дневник. Осигурените лица са длъжни да представят болничния лист на осигурителя си или да го уведомят за него до два дни от издаването му.
Документите се представят от осигурителя в съответното ТП на НОИ за всеки календарен месец не по-късно от 2 дни след деня на изплащане на дължимите възнаграждения или на част от тях, а когато възнагражденията са начислени, но не са изплатени – не по-късно от 2 дни след последния ден на месеца, през който е извършено начисляването. Болничните листове за временна неработоспособност, настъпила в 2-месечен срок от прекратяване на трудовия договор или оигуряването се представят също от осигурителя в съответното ТП на НОИ 5 работни дни след представянето им от лицата в осигурителя.
Самоосигуряващите се лица представят необходимите документи в съответното ТП на НОИ не по-късно от 11 дни след внасянето на дължимите авансово осигурителни вноски за съответния месец.
Съдружниците в търговски дружества, собствениците на ЕООД и физическите лица – членове на неперсонифицирани дружества представят необходимите документи на дружеството, чрез което се осигуряват. Документите се представят от дружеството в съответното ТП на НОИ за всеки календарен месец не по-късно от 2 дни след деня на изплащане на дължимите възнаграждения или на част от тях, а когато възнагражденията са начислени, но не са изплатени – не по-късно от 2 дни след последния ден на месеца, през който е извършено начисляването.
За посочените три групи лица документите се представят в съответното ТП на НОИ с придружително писмо по образец, приложение № 8 към НИИПОПДОО, на хартиен носител и опис по образец, приложение № 9 към НИИПОПДОО. При едновременно представяне на повече от 5 броя основни документи – болнични листове и/или заявления-декларации, данните от придружителното писмо, описа и от декларациите за банковите сметки задължително се представят на електронен носител, изготвен с програмен продукт, предоставен от НОИ или по утвърден от НОИ формат. С едно придружително писмо и с един опис се представят общо не повече от 50 броя болнични листове и/или заявления-декларации.
Осигурителните каси представят данните от придружителните писма, описите на документите и от декларациите за банковите сметки за своите членове само на електронен носител.
Осигурените лица, на които правоотношението или осигуряването е прекратено поради ликвидация или прекратяване на осигурителя представят сами или чрез упълномощени лица необходимите документи в съответното ТП на НОИ, в 3-годишния давностен срок по КСО. За тези лица документите се представят без придружително писмо и опис, а с заявление по образец, приложение № 11 към НИИПОПДОО.
Когато лицето работи при повече от един осигурител, или е осигурено по повече от едно основание за осигуряване, то трябва да поиска издаването на болнични листове за временна неработоспособност в повече екземпляри и да представи по един на всеки от осигурителите или за всяко от основанията.
Осигурителят следва да упражни контрол относно правилността и законосъобразността на издадените болнични листове съгласно разпоредбите на Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността и на Инструкция № 5 от 2001 г. за работата и отчетността с болничните листове за временна неработоспосбност преди представянето им в съответното ТП на НОИ
При липсващи или нередовни документи съответното ТП на НОИ, приело документите изпраща уведомително писмо с обратна разписка на лицата, които са ги представили, срок от 7 работни дни от представянето на документите, като им дава необходимите писмени указания за отстраняване на нередностите. Липсващите и коригираните документи се представят в съответното ТП на НОИ по общия ред – с придружително писмо и опис на документите в срок от 7 работни дни от получаването на уведомителното писмо.
Ако срок от 7 работни дни от датата на уведомяването нередностите не бъдат отстранени и/или в ТП на НОИ не бъдат представени липсващите и коригираните документи, преценката на правото и определянето на размера на обезщетенията се прави въз основа на наличните редовни документи и на данните от информационната система на НОИ.
4. Начин на представяне на документите в съответното ТП на НОИ.
Необходимите документи за изплащане на паричните обезщетения за временна неработоспособност се представят в съответното ТП на НОИ по два начина:
- от осигурителя, неговия клон или поделение, когато е самостоятелен осигурител; от осигурителните каси; от самоосигуряващите се лица и от осигурените лица, на които правоотношението или осигуряването е прекратено поради ликвидация или прекратяване на осигурителя;
- чрез упълномощени от тях лица – не е необходимо да има пълномощно, а упълномощения приносител на документите да представи документа си за самоличност.
При промяна на обстоятелствата, свързани с изплащането на паричните обезщетения за временна неработоспособност, попълнили и представили документите за изплащането им, попълват и представят по описания по-горе ред, в срок от 3 работни дни от промяната, декларация за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения от ДОО по образец, приложение № 12. Тази декларация се представя в съответното ТП на НОИ по същия ред и начин, както и основните документи за извършване на плащанията на тези обезщетения, но в срок от 3 работни дни от получаването й.
5. Размер на обезщетението за временна неработоспособност.
Начинът за изчисляване на паричните обезщетения за временна неработоспособност е уреден в чл. 41 от КСО и в чл. 16 – 20 от НИИПОПДОО.
Дневното парично обезщетение за временна неработоспособност поради общо заболяване се определя в размер 80 на сто , а за трудова злополука и професионална болест в размер 90 на сто от среднодневния доход върху който са внесени или дължими, а за самоосигуряващите се лица – внесени осигурителни вноски за периода от 6 календарни месеца, предхождащи месеца на настъпване на неработоспособността.
Дневното парично обезщетение се ограничава до среднодневното нетно възнаграждение за периода, от който е изчислено обезщетението. Дневното парично обезщетение при трудова злополука и професионална болест не се ограничава до среднодневното нетно възнаграждение.
Паричните обезщетения на лицата, които към деня на настъпване на временната неработоспособност са осигурени за общо заболяване и майчинство и/или за трудова злополука и професионална болест по различни договори или на различни основания се изчисляват от сбора от доходите и се изплащат поотделно по всеки от договорите или за всяко от основанията, в пропорция спрямо дневното работно време в часове на лицето по договора или основанието за осигуряване. За лицата, които нямат определено работно време в часове, пропорцията се прави като при 8-часов работен ден.
6. Изплащане на паричното обезщетение за временна неработоспособност.
Паричното обезщетение се изплаща на правоимащите лица, за които са подадени коректни документи и коректни данни за осигуряването им, в срок от 15 работни дни от представяне на необходимите документи в съответното ТП на НОИ. Изплащането на обезщетението се извършва само по банков път. Полагащите се суми се превеждат от съответното ТП на НОИ по декларираните от лицата лични разплащателни или спестовни безсрочни банкови сметки.
Когато правоимащото лице пребивава в държава – членка на Европейския съюз или в държава, с която РБългария има договор за износ на парични обезщетения, предоставяни от ДОО, обезщетението може да се преведе по посочена банкова сметка в държавата по пребиваване.
7. Давност.
От 1 януари 2009 г. давността се определя по нов начин. Паричните обезщетения за временна неработоспособност могат да бъдат поискани от правоимащите лица в срок от 3 години, считано от 1 януари на годината, следваща годината, за която се отнасят.
8. Санкции.
Който наруши разпоредбите на КСО или на нормативните актове по прилагането му или не изпълни задължително предписание на контролен орган, се наказва с глоба от 50 до 1000 лв.
Който състави документ с невярно съдържание с цел неоснователно получаване на осигурителни плащания, се наказва с глоба от 500 лв. за всеки случай, ако не подлежи на по-тежко наказание.
При повторно нарушение виновното лице се наказва с глоба от 500 до 2000 лв.
Нарушенията на осигурителното законодателство се установяват с актове, съставени от контролните органи на НОИ.
Необходими документи, в зависимост от конкретния случай:
1. Болнични листове;
2. Анкетен лист;
3. Декларация за гледане на болен член от семейството;
4. Заверено от осигурителя копие от заповедта за прекратяване на правоотношението;
5. Документ за заверен трудов, служебен и осигурителен стаж;
6. Декларация за изплащане на обезщетението по образец, приложение № 7 към НИИПОПДОО.