В т. 17 попълвате дохода, върху който се дължат здравни вноски за 15-те дни болничен с обезщетение от НОИ - 300 лв (420/21*15).
В т. 18 избирате 4,8.
В т. 21 попълвате цялата начислена сума на лицето - за отработените дни и за дните на болничен за сметка на работодателя.
В т. 22 и 26 избирате процентите за лицето.
В т. 29 попълвате сумата, която сте попълнили в т.21.
В т. 31 попълвате разликата между сумата в т. 29 и сумата, начислена за 3 дни болничен за сметка на работодателя.
В т. 31А попълвате удържания данък по ЗДДФЛ.
В т. 34 попълвате сумата за получаване от лицето (ако има доброволни удръжки те не се приспадат, а се записва полагащото се нетно възнаграждение след задължителните удръжки - осигуровки и данък).