Служебна бележка за доход - за отпускане стипендия на ученик

Здравейте,
Трябва да издам служебна бележка за доход на СОЛ, която е необходима за отпускане стипендия на ученик. Периода  дохода лицето има изплашвани обезщетения от НОИ за болнични.
Лицето настоява в дохода да включа и обезщетението. Четох необходими документи за отпускане пенсии и е записано, че за изпатените обезщетения следвада да се вземе бележка от НОИ, за детски добавки от Социални грижи, и изобщо не знам как да я изготвя. Никъде не намерих образец на такава.
Предварително Ви благодаря .

Благодаря Ви.
А самия образец на служебната бележка  както е за детските ли? , в тая която издавах за детски до банки имаше колона   НОИ къде то отразявах  дните , т.е следва ли  да остане  колана с дни от НОИ, а да си вземе  от там Удостоверение за изплатената сума. Моля да ме извините , но тази бележка за пръв път ще я издавам.

Благодаря Ви .
Успешен ден.