Вх. № ........................ ......./ ..............20... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. ……………………………………………………..
ЗАЯВЛЕНИЕ - ДЕКЛАРАЦИЯ
за
изплащане на парична помощ при смърт на осигурено лице
по чл. 11, ал. 2, чл. 12, ал. 2 или чл. 13, ал. 2 КСО
От ...………
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН / ЛНЧ ........................ ........................ ...........,
адрес за кореспонденция ...………
...………
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет................ ........................ ........................ ............
………………………………………………………………………………………………………………….
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля, в качеството ми на ...
(съпруг / съпруга / пълнолетно дете / родител/законен представител на непълнолетно дете)
на ..., ЕГН/ЛНЧ ........................ ...............,
(име, презиме и фамилия на починалото лице)
починал на ........................ ...... 20.... г., вследствие на ........................ ........................ ........................ ...........
(общо заболяване, трудова злополука или професионална болест)
осигурен при осигурител / като самоосигуряващо се лице ...
(наименование на осигурителя / посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК ........................ ........................ .............
и от името на непълнолетното ми дете ...
(име, презиме и фамилия на детето)
да ми бъде отпусната помощта/полагаемата ми се част от общия размер на паричната помощ при смърт на осигурено лице.
Декларирам, че не ми е изплащана помощ за същото лице.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинално удостоверение за наследници № ....................... от ........................ 20... г. (представя се поне от един от наследниците)
3. Декларация – свободен текст, че родителя/лите на починалото осигурено лице е/са жив/живи или починал/починали към момента на смъртта му.
(представя се поне от едно от правоимащите лица)
4. Копие от удостоверение за раждане на починалото осигурено лице.
(представя се от родителя/ите, ако не са вписани в удостоверението за наследници)
5. Декларация за изплащане на паричната помощ - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
Забележка: С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказател на отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно получената помощ по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Данни за упълномощеното лице, което представя заявлението-декларация:
...
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ............................, ЛК № ........................ ..., издадена на ................. 20.... г., от ........................ .....
Дата ........................ ................. Подпис на лицето,
гр. /с./ ........................ ................ което иска помощта: ........................ ..............