Д Е К Л А Р А Ц И Я
ДОЛУПОДПИСАНИЯТ(НАТА)________________________ ________________________ _____
ЕГН_____________________ __________
постоянен адрес ________________________ ________________________ _________________
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап., телефон)
лична карта №_____________ , издадена на__________. 200___ г. от _____________________
Д Е К Л А Р И Р А М, че се осигурявам на основание чл.4 ал.3 т.1 КСО.
ИЗВЕСТНО МИ Е, че за деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по
чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата на подаване :________________ Декларатор: ____________
/подпис/