Служебна бележка за нои

попълвам такава бележка на самоосигуряващ се  ,6 м ос. стаж 01,12,2013 до 31,05,2014 това ок. лицето е било от 01,05,2014 до 15,05,2014 в болнични това трябва ли да го отбележа   в точката - от ..до .. времето се включва на основание чл 13 в ал 1 т 1 и другото в случая което трябва да се попълни според мен е последната точка -  за периода от ... до .. осиг.вноски са внесени  .
пропускам ли нещо

Аз не разбрах за какво е тази бележка 

Аз не разбрах за какво е тази бележка 

Тези бележки за осигуряване ги искат когато служителят ще ползва балнео-лечение чрез НОИ.
Но не разбрах какно точно се пита

питам когато се попълва за самоосигурен и той е бил в болнични примерно от  01,05,2014 до 15,05,2014 този период записва ли се  в полето - от 01,05,2014 до 15,05,2014 времето се включва на основание чл 13в ал 1

е ми и аз го описах и го изпратих преди половин час да го носи в НОИ .. явно щом и вие така мислите съм улучил  правилният отговор