Служебна бележка за получени награди

Здравейте!
Как да издам служебна бележка на лице, което е получило награда?
Служебната бележка е по чл.45 ал. 7 от ЗДДФЛ, но въпросът ми е, ако лицето е получило награда 100 лева, и сме му удържали данък 10 лева, то какво следва да запиша в бележката... и къде в нея да посоча удържания данък?
Благодаря за съдействието.
Прикачам бланката на сл.бел. чл. 45 ал. 7  за улеснение.