Декларация от физ. лице

Здравейте!
Може ли да ми предложите текст, за декларация от физическо лице, на което се удържа окончателен данък по подадена декларация по чл.55 от предприятието платец на дохода, за четвърто тримесечие.
 Лицето желае да му удържим и внесем данъка и за четвърто тримесечие.
Благодаря предварително!

Желая да ми бъде удържан данък за сумата по тази сметка, изплатена през четвъртото тримесечие на годината: да

Благодаря!