ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 304 ОТ 17 ДЕКЕМВРИ 2010 Г. ЗА ПРИЕМАНЕ НА ОБЕМИТЕ, ЦЕНИТЕ И МЕТОДИКИТЕ ЗА ОСТОЙНОСТЯВАНЕ И ЗА ЗАПЛАЩАНЕ НА МЕДИЦИНСКАТА ПОМОЩ ПО ЧЛ. 55, АЛ. 2, Т. 2 ОТ ЗАКОНА ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ

Отменено с § 2 от заключителните разпоредби на Постановление № 5 от 10 януари 2013 г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване за 2013 г. - ДВ, бр. 5 от 18 януари 2013 г., в сила от 01.01.2013 г.

Възстановено действие с Решение № 7357 от 30 май 2013 г. по адм. дело № 2445 от 2013 г. на ВАС - ДВ, бр. 3 от 10 януари 2014 г.

МИНИСТЕРСКИЯТ СЪВЕТ

ПОСТАНОВИ:

Чл. 1. Приема обемите и цените на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване съгласно приложения № 1, 2, 3, 4 и 5.

Чл. 2. Приема методиките за остойностяване на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване съгласно приложения № 6, 7, 8, 9 и 10.

Чл. 3. Приема методиките за заплащане на дейностите в медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване съгласно приложения № 11, 12 и 13.

Чл. 4. Националната здравноосигурителна каса предоставя на министъра на финансите и на министъра на здравеопазването ежемесечно отчет за изпълнението на обема и бюджета на видовете медицинска помощ по чл. 1.

Заключителни разпоредби

§ 1. Постановлението се приема на основание чл. 55в, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване.

§ 2. Постановлението влиза в сила от 1 януари 2011 г.

Заключителни разпоредби
КЪМ ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 274 ОТ 30 СЕПТЕМВРИ 2011 Г. ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 304 НА МИНИСТЕРСКИЯ СЪВЕТ ОТ 2010 Г. ЗА ПРИЕМАНЕ НА ОБЕМИТЕ, ЦЕНИТЕ И МЕТОДИКИТЕ ЗА ОСТОЙНОСТЯВАНЕ И ЗА ЗАПЛАЩАНЕ НА МЕДИЦИНСКАТА ПОМОЩ ПО ЧЛ. 55, АЛ. 2, Т. 2 ОТ ЗАКОНА ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ

(ОБН. - ДВ, БР. 78 ОТ 2011 Г., В СИЛА ОТ 01.10.2011 Г.)

§ 3. Постановлението влиза в сила от 1 октомври 2011 г.

Приложение № 1 към чл. 1

Приложение № 2 към чл. 1

Приложение № 3 към чл. 1

Приложение № 4 към чл. 1

Приложение № 5 към чл. 1

Приложение № 6 към чл. 2

(Изм. - ДВ, бр. 78 от 2011 г., в сила от 01.10.2011 г.)

Методика за остойностяване на дейностите в първичната извънболнична медицинска помощ

I. Изчисляването на реимбурсните стойности на отделните дейности в обхвата на първичната медицинска помощ се извършва при следната последователност:

1. обобщаване на информацията от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за обема и цените на отчетените и заплатени на общопрактикуващите лекари дейности през последните три години;

2. обобщаване на информацията от Националния статистически институт за броя и демографската структура на населението;

3. изчисляване на нови реимбурсни цени на базата на прогнозни обеми.

II. Заплащането на изпълнителите на първична медицинска помощ се формира на базата на два основни компонента - заплащане за капитация (за брой записани лица) и заплащане за дейност:

1. (изм. - ДВ, бр. 78 от 2011 г., в сила от 01.10.2011 г.) Капитационно плащане:

• Лица от 0 до 18 години

• Лица от 18 до 65 години

• Лица над 65 години

За всички лица - за осигуряване на постоянен денонощен достъп, включително чрез дежурни кабинети на лечебни заведения за извънболнична помощ в съответствие с Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 61 и 102 от 2005 г., бр. 88 от 2006 г., бр. 2 и 60 от 2009 г. и бр. 45 и 62 от 2010 г.).

2. Заплащане за дейност:

2.1. Дейност по програма "Детско здравеопазване"

• Профилактични прегледи за лица от 0 до 1 година

• Профилактични прегледи за лица от 1 до 2 години

• Профилактични прегледи за лица от 2 до 7 години

• Профилактични прегледи за лица от 7 до 18 години

• Имунизации на лица от 0 до 18 години и на лица над 18 години

2.2. Дейност по програма "Майчино здравеопазване"

2.3. Дейност по диспансерно наблюдение

2.4. Профилактични прегледи на лица над 18 години

2.5. Инцидентни посещения на задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ) от други здравни райони

2.6. Неблагоприятни условия

2.7. Заплащане за осигуряване на постоянен денонощен достъп до медицинска помощ на ЗЗОЛ, включително от дежурни кабинети след 20,00 часа, в събота, неделя и в почивните дни, определени с наредба на министъра на здравеопазването.

III. Методика за изчисляване на реимбурсните нива за заплащането на база на капитация:

1. Капитацията има 3 компонента:

1.1. дефиниране на пакета от услуги, заплащани чрез базова капитационна стойност;

1.2. базова капитационна стойност;

1.3. механизъм за определяне на броя лица, регистрирани при всеки изпълнител.

2. Дефиниране на пакета услуги. Пакетът отразява текущите потенциални възможности за развитие на изпълнителите, както и интеграцията на услугите в обхвата на пакета съгласно определените в наредбата по чл. 45, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване.

3. Определяне размера на средствата и на базова капитационна стойност (base per capita rate). Базовата капитационна стойност се изчислява от оценката на средствата, които финансиращата институция има в наличност за една година, за да заплати за предлаганите първични извънболнични услуги на всички изпълнители, включени в системата за заплащане - първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) - разделени на общия брой регистрирани при общопрактикуващ лекар лица.

Средствата за първична медицинска помощ се определят като процент от общия бюджет на НЗОК. Разходите са базирани на фактическите разходи през предходната година или екстраполирани на базата на исторически разходи и степен на натовареност. Първоначално изчислението отдолу нагоре се прави с цел да се определи минималният разход за здравноосигурено лице за предоставяне на базова услуга.

4. Изчисляване на изравняващи риска коефициенти. За да се гарантира, че системата на капитационно заплащане осигурява подходящи стимули и компенсира доставчиците за обслужване на населението с различни здравни нужди, се използват коефициенти за изравняване на финансовия риск. По този начин не се допуска изпълнители на първична медицинска помощ да бъдат склонни да привличат по-здрави пациенти (селекция на риска) и да избягват регистрацията на скъпоструващите пациенти (възрастни или хронично болни).

Калкулира се корекцията на риска спрямо възраст (пол, здравен статус и пр.), като за целта се изчисляват коефициенти за корекция. С тях се коригира надолу или нагоре базовата капитационна стойност и се създават диференцирани капитационни плащания за отделните възрастови групи.

Въвежда се допълнително заплащане (на базата на комбинация от фактори, в т.ч. географски коефициент) за изравняване на риска за работа в неблагоприятни региони.

5. Поддържане на базата данни на записаните пациенти. Капитационното заплащане се основава на регистрацията на лицата при определен изпълнител за фиксиран период от време. Броят на регистрираните лица е една от детерминантите на общия размер финансови средства, които изпълнителят ще получи. Здравноосигурените лица имат възможност (и задължението) за свободен избор на изпълнител на медицинска помощ за фиксиран период. Базата данни със записаните при общопрактикуващ лекар лица се осъвременява след приключването на всеки отчетен период, всеки месец. Въз основа на точните и осъвременени данни капитационното заплащане може да бъде изменяно и приспособявано в съответствие с избора на пациентите.

6. Изчисляване на индивидуален капитационен бюджет на изпълнителя на медицинска помощ. Когато елементите на капитационното заплащане са конструирани - базова капитационна стойност; брой на записаните здравноосигурени лица; детайлна информация за характеристиките на лицата; набор от изравнителни коефициенти - капитационният бюджет за всеки изпълнител се изчислява, както следва:

Капитационен бюджет на единицата i

= S [(коефициент за корекция за група А)

x (брой на регистрираните в група А)

x (базовата капитационна стойност)

+ (сума за работа в географски небла-

гоприятни условия)]

Коефициентите за изравняване на риска служат за преразпределяне на средствата в рамките на ПИМП, но те не променят размера на наличните средства. Базовата капитационна стойност се изчислява от претеглените средни размери на средствата на глава, които са налични в ПИМП фонда, претеглени чрез възрастов/(пол) коефициент на регистрираните при всеки изпълнител на първична извънболнична услуга.

7. Поддържане на финансова и управленска система. Като самостоятелни юридически лица изпълнителите на ПИМП са отговорни за планирането и изпълнението на бюджетите, обслужване на банковите сметки, закупуване на ресурси, обслужване на счетоводната система и изготвяне на счетоводни и медицински отчети. Изпълнителите на първична медицинска помощ са задължени да поддържат системи за анализиране на финансовите резултати и изготвянето на доклади, които могат да бъдат използвани за подобряване на разпределението на ресурсите. Необходимо е да поддържат вътрешни информационни системи, чрез които да се наблюдават и управляват.

8. Системи за наблюдение и гарантиране на ефективното разходване на публични средства и на качеството. Капитационното заплащане потенциално има позитивен ефект - задържане на разходите, но също и потенциално негативен ефект за намаляване на количеството и качеството на необходимите услуги. По тази причина се комбинира със заплащане за дейност (допълнителен елемент от формирането на общия финансов ресурс за работата на общопрактикуващите лекари) като гаранция, че ресурсите са използвани за осигуряването на достъп до необходимите по обем и качество услуги.

IV. Методика за изчисляване на реимбурсните нива за заплащане за извършена дейност:

1. Капитацията прехвърля осигурителния риск върху изпълнителите на медицинска помощ и ги възпира от свръхпредлагане на услуги. Това налага да се съчетае с базиран на резултата механизъм за заплащане за предоставяне на специфични услуги.

2. Заплащането за извършена дейност се базира на системата такса за услуга, при която изпълнителят на медицинска помощ е реимбурсиран за предоставянето на всяка индивидуална услуга. Използват се два подхода за заплащане: (1) базиран на ресурсите (т.нар. "retrospective cost-based" payment) или (2) базиран на резултатите (Този подход може да бъде въведен с определянето на показатели за качество като допълнителен финансов стимул за изпълнителите на медицинска помощ.).

Приложение № 7 към чл. 2

Методика за остойностяване на дейностите в специализираната извънболнична медицинска помощ

I. Изчисляването на реимбурсните стойности на отделните дейности в обхвата на специализираната медицинска помощ се извършва при следната последователност:

1. обобщаване на информацията от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за обема и цените на отчетените и заплатените на специалистите дейности през последните три години;

2. изчисляване на нови реимбурсни цени на базата на прогнозни обеми.

II. Заплащането на изпълнителите на специализирана помощ се основава на следната методика:

1. Дефиниране на пакета услуги. Дефиниране на агрегирани групи здравни услуги със сходни разходи:

1.1. Първични посещения;

1.2. Вторични посещения;

1.3. Профилактика на лица до 18 години;

1.4. Профилактика на лица над 18 години с рисков профил;

1.5. Дейност по програма "Майчино здравеопазване";

1.6. Диспансерно наблюдение;

1.7. Дейности, свързани с лечебно консултативните комисии (ЛКК);

1.8. Високоспециализирани медицински дейности в извънболничната специализирана помощ;

1.9. Физиотерапия и рехабилитация.

2. Определяне размера на средствата за специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП). Средствата за специализирана медицинска помощ се определят като процент от общия бюджет на НЗОК. Разходите са базирани на фактическите разходи през предходната година или екстраполирани на база исторически разходи, обем дейности и натовареност. Разпределението може да бъде променяно при промяна на обхвата от услуги или включването на допълнителни дейности.

3. Определяне на единичната стойност на услугата (посещение). Първоначално изчислението се прави отдолу нагоре с цел да се определи минималният разход на здравноосигурено лице за предоставяне на базова дейност от обхвата на основния пакет за съответната специалност. Разходите се определят като преки и непреки и се извършва процентно разпределение по видовете здравни услуги, предлагани от специалистите. След това този минимум може да бъде повишен чрез разпределение отгоре надолу на ресурсите за специализираната извънболнична помощ. Комбинирането на двата подхода осигурява бюджетно неутрален механизъм за разпределение на ресурсите.

• Разпределение на преките разходи за видовете медицински дейности;

• Разпределение на непреките (фиксираните) административни разходи;

• Разпределение на разходите за заплати: общото време, отделено за всяка една от услугите в извънболничната помощ, се разделя на общото време, отделяно за всички здравни услуги (времето може да се разпредели по специалности).

Или

За да се обобщят единичните цени за посещение, те се превръщат в относителни тегла, чрез разделянето на разходите за всяка група от услуги на общите средни разходи:

4. Поддържане на финансова и управленска система. Като самостоятелни юридически лица изпълнителите на СИМП са отговорни за планирането и изпълнението на бюджетите, обслужването на банковите сметки, закупуването на ресурси, обслужването на счетоводната система и изготвянето на счетоводни и медицински отчети. Изпълнителите на специализирана медицинска помощ са задължени да поддържат системи за анализиране на финансовите резултати и изготвянето на доклади, които могат да бъдат използвани за подобряване разпределението на ресурсите. Необходимо е да поддържат вътрешни информационни системи, чрез които да се наблюдават и управляват.

5. Системи за наблюдение и гарантиране на ефективното разходване на публични средства и на качеството.

Приложение № 8 към чл. 2

Методика за остойностяване на дейностите в медико-диагностичната извънболнична медицинска помощ

I. Дефиниране на пакета услуги. Дефиниране на агрегирани групи здравни услуги със сходни разходи:

1. Клинична лаборатория;

2. Клинична микробиология;

3. Медицинска паразитология;

4. Рентгенология;

5. Вирусология;

6. Обща и клинична патология;

7. Имунология;

8. Имунохематология.

Изследванията са планирани да осигурят необходимия обем дейности по повод на остри състояния и заболявания, за реализиране на профилактичната дейност и за диагностика на хронично болните лица (Съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, както и на базата на договорените в националните рамкови договори условия за оказване на медицинската помощ, заплащана от НЗОК (обн., ДВ, бр. 106 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 102 от 2005 г., бр. 4 и 60 от 2009 г.).).

II. Определяне размера на средствата за медико-диагностичните дейности (МДД). Средствата се определят като процент от общия бюджет на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Разходите са базирани на фактическите разходи през предходната година за всеки конкретен вид изследване или са екстраполирани на базата на исторически разходи и отчетен обем дейности. Разпределението може да бъде променяно при промяна на обхвата от услуги или включването на допълнителни дейности.

III. Определяне на единичната стойност на услугата. Първоначално изчислението се прави отдолу нагоре с цел да се определи минималният разход на здравноосигурено лице за предоставяне на базова дейност от обхвата на основния пакет. Разходите се определят като преки и непреки и се извършва процентно разпределение по видовете медико-диагностични дейности. След това този минимум може да бъде повишен чрез разпределение отгоре надолу на ресурсите за МДД. Комбинирането на двата подхода осигурява бюджетно неутрален механизъм за разпределение на ресурсите.

– Разпределение на преките разходи за видовете медицински дейности;

– Разпределение на непреките (фиксираните) административни разходи;

– Разпределение на разходите за заплати: общото време, отделено за всяка една от услугите в извънболничната помощ, се разделя на общото време, отделяно за всички здравни услуги (времето може да се разпредели по специалности).

Или

За да се обобщят единичните цени за посещение, те се превръщат в относителни тегла чрез разделянето на разходите за всяка група от услуги на общите средни разходи:

IV. Поддържане на финансова и управленска система. Изпълнителите на медико-диагностични дейности са задължени да поддържат системи за анализиране на финансовите резултати и изготвянето на доклади, които могат да бъдат използвани за подобряване разпределението на ресурсите. Необходимо е да поддържат вътрешни информационни системи, чрез които да се наблюдават и управляват.

Приложение № 9 към чл. 2

Методика за остойностяване на дейностите в денталната извънболнична медицинска помощ

I. Дефиниране на пакета от услуги, подлежащи на реимбурсиране.

II. Дефиниране на агрегирани групи здравни услуги със сходни разходи:

1. Първична дентална помощ;

2. Специализирана дентална помощ;

3. Лекарска консултативна комисия;

4. Неблагоприятни условия.

В рамките на всяка група услуги се определят категориите възрастови групи, които ще определят и различията в степента на реимбурсиране на цените от страна на НЗОК: лица под 18 и лица над 18 години.

III. Определяне на прогнозен обем дейности.

Прогнозният обем дейности за съответната година се определя на базата на исторически равнища и тенденции на основата на информация от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Приема се общ обем дейности в зависимост от пакета, определен от министъра на здравеопазването, и прогноза за населението, което ще ползва дентални услуги, заплатени от НЗОК. Прогнозните обеми се съгласуват с националните консултанти по дентална медицина, Министерството на здравеопазването и НЗОК.

IV. Определяне размера на средствата за дентална медицинска помощ.

Общият размер на средствата за дентална помощ се определя като процент от общия бюджет на НЗОК. Разходите са базирани на фактическите разходи през предходната година или екстраполирани на базата на исторически разходи, обем дейности и натовареност. Разпределението може да бъде променяно при промяна на обхвата от услуги или включването на допълнителни дейности.

V. Определяне на индивидуалните реимбурсни цени.

Първоначално изчисляването се прави отдолу нагоре с цел да се определи минималният разход на здравноосигурено лице за предоставяне на базова дейност от обхвата на основния пакет за дентална помощ. Разходите се определят като преки и непреки и се извършва процентно разпределение по видовете дентална помощ. След това този минимум може да бъде повишен чрез разпределение отгоре надолу на ресурсите за дентална извънболнична помощ.

– Разпределение на преките разходи за видовете медицински дейности;

– Разпределение на непреките (фиксираните) административни разходи;

– Разпределение на разходите за заплати: общото време, отделено за всяка една от услугите в денталната извънболнична помощ, се разделя на общото време, отделяно за всички здравни услуги.

Или

За да се обобщят единичните цени за посещение при специалист по дентална медицина, те се превръщат в относителни тегла чрез разделянето на разходите за всяка група от услуги на общите средни разходи:

Приложение № 10 към чл. 2

Методика за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ

I. Изчисляването на единните реимбурсни цени на отделните клинични пътеки (КП) се извършва чрез:

1. Обобщаване на информацията от лечебните заведения за болнична помощ (ЛЗБП) за фактически извършените разходи от различните видове болници;

2. Изчисляване на нови единни реимбурсни цени;

3. Изчисляване на необходимите средства на национално ниво на базата на новите единни реимбурсни цени и прогнози за броя пациенти по клинични пътеки.

II. Предлаганото определяне на нови реимбурсни цени се базира на единни цени за цялата система. Избрана е нелинейна трансформация, която при голямо относително надценяване/подценяване на клиничната пътека приближава максимално новата цена до действителния разход.

1. Новите реимбурсни цени са еднакви за различните видове лечебни заведения;

2. Новите реимбурсни цени се определят на базата на анализ на съотношенията между досегашните реимбурсни цени и реалните разходи, декларирани пред Националната здравноосигурителна каса (НЗОК);

3. Определяне коефициентите на относително надценяване/подценяване за всяка клинична пътека;

4. Изчислява се като отношение на разликата на средния разход и реимбурсната цена спрямо средния разход;

5. Определяне на новите реимбурсни цени;

6. Коефициентите на относително надценяване/подценяване се стандартизират чрез Z-трансформацията;

7. Новата реимбурсна цена се позиционира в интервала между старата цена (действаща през 2009 и 2010 г.) и средните разходи за един хоспитализиран през 2009 г. Позиционирането се извършва с помощта на кумулативната функция на стандартното нормално разпределение.

III. Определяне на коефициентите на относително надценяване/подценяване на отделните клинични пътеки.

Коефициентът на относително надценяване/подценяване на клиничната пътека се определя по формулата:

където:

DRi е коефициентът на относително надценяване/подценяване на i-тата клинична пътека;

Ci - средният разход за един хоспитализиран по i-тата клинична пътека;

RCi - реимбурсната цена по i-тата клинична пътека.

IV. Определяне на новите реимбурсни цени.

Новата реимбурсна цена се позиционира в интервала между старата реимбурсна цена (валидна за 2009 и 2010 г.) и средните разходи за един хоспитализиран през 2009 г. По този начин се търси баланс между мнението на експертите, определили реимбурсните цени, и действителните разходи. Колкото по-силно е подценяването/надценяването на КП, толкова новата реимбурсна цена да е по-близо до действителните средни разходи. За целта коефициентите на относително надценяване/подценяване се стандартизират с помощта на Z-трансформацията

където m и s са средната стойност и стандартното отклонение на съвкупността от коефициентите на относително надценяване/подценяване на 298-те клинични пътеки. След това с помощта на кумулативната функция на разпределението N(0,1) (стандартното нормално разпределение) се изчисляват величините P(Zi), позиционирани в интервала [Ci, RCi] при надценяване и в интервала [RCi,Ci] - при подценяване на клиничната пътека. Използваната формулата е:

Новата реимбурсна цена се изчислява по формулата:

при надценяване на клиничната пътека, и

при подценяване.

V. Описаният алгоритъм за определяне на нови реимбурсни цени се прилага само за клинични пътеки, за които броят на регистрираните през 2009 г. хоспитализации е по-голям от 0,01 % от общия брой хоспитализации.

Приложение № 11 към чл. 3

(Изм. и доп. - ДВ, бр. 78 от 2011 г., в сила от 01.10.2011 г.)

Методика за заплащане на дейностите в извънболничната медицинска помощ

Раздел І

Методика за заплащане на медицинските дейности в първичната извънболнична помощ

Чл. 1. (1) Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща договорената и извършената дейност на изпълнителите на първична извънболнична помощ (ПИМП) съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 61 и 102 от 2005 г., бр. 88 от 2006 г., бр. 2 и 60 от 2009 г. и бр. 45 и 62 от 2010 г.) по следните елементи:

1. медицинско обслужване на задължително здравно осигурените лица (ЗЗОЛ), включени в регистъра на изпълнител на ПИМП, по основен пакет за ПИМП съгласно Наредба № 40 от 2004 г.;

2. профилактична дейност по програма "Детско здравеопазване";

3. профилактична дейност по програма "Майчино здравеопазване" на ЗЗОЛ, избрали общопрактикуващ лекар (ОПЛ) за изпълнител по тази програма;

4. диспансерни прегледи на ЗЗОЛ съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (обн., ДВ, бр. 106 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 102 от 2005 г.; бр. 4 и 60 от 2009 г.) и списъка на заболяванията за деца и възрастни, подлежащи на диспансеризация от ОПЛ, за които НЗОК заплаща, съгласно приложение по Националния рамков договор (НРД);

5. профилактични прегледи на ЗЗОЛ над 18-годишна възраст съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (обн., ДВ, бр. 106 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 102 от 2005 г., бр. 4 и 60 от 2009 г.) и приложение по НРД;

6. неблагоприятни условия за работа в "Населени места - центрове на практики с неблагоприятни условия и възнаграждение за работа в тях", определени в методика от управителя на НЗОК, по предложение на директорите на районните здравноосигурителни каси (РЗОК);

7. преглед на ЗЗОЛ, осъществило правото си на избор на изпълнител на ПИМП, регистрирал амбулатория на територията на друг здравен район, обърнало се към изпълнител на ПИМП инцидентно по повод на остро възникнало състояние;

8. (изм. - ДВ, бр. 78 от 2011 г., в сила от 01.10.2011 г.) за осигуряване на постоянен денонощен достъп, включително дежурни кабинети на лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, в съответствие с Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща дейностите по ал. 1, когато са извършени дейностите от основния пакет и са назначени всички изисквани медицински дейности съгласно приложенията, нормативните изисквания и когато ЗЗОЛ, на които е оказана медицинската помощ, са с непрекъснати осигурителни права към датата на извършване на медицинската услуга.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите на първична извънболнична медицинска помощ дейностите по цени съгласно приложение № 1.

Чл. 2. (1) Заплащането по чл. 1, ал. 1, т. 1 се определя в зависимост от възрастта и броя на:

1. задължително здравноосигурените лица с постоянен избор при изпълнителя на ПИМП;

2. задължително здравноосигурените лица, направили временен избор при изпълнителя на ПИМП.

(2) Броят на ЗЗОЛ по ал. 1, т. 1 се намалява с броя на лицата по ал. 1, т. 2, които са направили временен избор при друг изпълнител на ПИМП, за периода на временния избор.

(3) Броят на ЗЗОЛ по ал. 1 се определя към последно число на месеца или датата на прекратяване на договора.

(4) Когато договорът е сключен или прекратен през текущия месец, заплащането се изчислява пропорционално на календарните дни на действие на договора през месеца.

(5) Плащането по чл. 1, ал. 1, т. 1 се извършва месечно след проверка по:

1. фактура;

2. спецификация;

3. първите екземпляри на регистрационните форми за избор за новорегистрирани ЗЗОЛ, придружени с електронен отчет в определен от НЗОК формат;

4. електронен отчет за извършената дейност, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

Чл. 3. (1) Заплащането по чл. 1, ал. 1, т. 2 се дължи:

1. за извършен профилактичен преглед при лица на възраст от 0 до 18 години съгласно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията;

2. за извършена задължителна планова имунизация или реимунизация (в т. ч. проба Манту) съгласно Имунизационния календар на Република България, приложение № 1 към чл. 2, ал. 2 от Наредба № 15 от 2005 г. за имунизациите в Република България (обн., ДВ, бр. 45 от 2005 г.; изм. и доп., бр. 82 от 2006 г., бр. 5 и 106 от 2007 г. и бр. 57 от 2009 г.) на лице на възраст от 0 до 18 години;

3. общият брой на заплатените имунизации на едно лице не може да надвишава максималния брой.

(2) Плащането на изпълнителя на ПИМП по чл. 1, ал. 1, т. 2 се извършва месечно след проверка по фактура, спецификация, месечни отчети и електронен отчет за извършената дейност по програма "Детско здравеопазване", отразена в амбулаторните листове в определен от НЗОК формат.

Чл. 4. (1) Заплащането по чл. 1, ал. 1, т. 3 се дължи за извършен преглед на лице, включено в програма "Майчино здравеопазване" при изпълнителя на ПИМП.

(2) Включването на ЗЗОЛ, осъществили правото си на избор на ОПЛ за изпълнител на програма "Майчино здравеопазване", се извършва след доказване на бременността.

(3) Плащането на изпълнителя на ПИМП по чл. 1, ал. 1, т. 3 се извършва месечно след проверка по фактура, спецификация, месечни отчети и електронен отчет за извършената дейност по програма "Майчино здравеопазване", отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

(4) Общият брой на заплатените профилактични прегледи за една бременност не може да надвишава максималния брой.

Чл. 5. (1) За медицинската помощ по чл. 1, ал. 1, т. 4 се заплаща за извършен преглед на ЗЗОЛ с едно или повече заболявания, подлежащи на диспансерно наблюдение от ОПЛ.

(2) Заплащането на изпълнителя на ПИМП по чл. 1, ал. 1, т. 4 се извършва месечно след проверка по фактура, спецификация, месечни отчети и електронен отчет за извършената дейност по диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

(3) Заплащането по чл. 1, ал. 1, т. 4 се осъществява в случаите, в които са извършени дейностите от основния пакет и са назначени всички медицински дейности, съгласно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и приложение по НРД.

(4) Националната здравноосигурителна каса заплаща за не повече от предвидения максимален брой прегледи за заболяването с най-висока честота на наблюдение.

Чл. 6. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща:

1. само един годишен профилактичен преглед на ЗЗОЛ над 18 години;

2. за извършена задължителна имунизация съгласно Имунизационния календар на Република България от Наредба № 15 от 2005 г. за имунизациите в Република България.

(2) Общият брой на заплатените имунизации на едно лице не може да надвишава максималния брой, определен по ал. 1, т. 2.

(3) Плащанията на изпълнителя на ПИМП по чл. 1, ал. 1, т. 5 се извършват месечно - след проверка по фактура, спецификация, месечни отчети, електронен отчет за извършената дейност по профилактика на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

Чл. 7. (1) Изпълнителят на ПИМП има право на заплащане по чл. 1, ал. 1, т. 6, когато населеното място, в което е регистриран адрес на лечебното заведение, е определено като неблагоприятно.

(2) Месечните суми, заплащани от НЗОК, и населените места - центрове на практики с неблагоприятни условия, се определят от управителя на НЗОК съгласно методика.

(3) При наличие на повече от един изпълнител на ПИМП с месторазположение на практиката в населеното място по ал. 2 сумата се разпределя пропорционално на броя регистрирани ЗЗОЛ при ОПЛ от лечебно заведение - изпълнител на ПИМП.

(4) Сумите по ал. 2 и 3 се определят към момента на сключване на индивидуалния договор и се вписват в него.

(5) Когато договорът е сключен или прекратен през текущия месец, сумата се изчислява пропорционално на календарните дни на действие на договора през месеца.

(6) Изпълнител на ПИМП получава еднократно плащане за работа в неблагоприятни условия при наличие на следните две условия:

1. разкрита амбулатория в обособена в областната здравна карта практика, която е била незаета в продължение на последните 6 месеца;

2. декларирано осигуряване на постоянен денонощен достъп до консултация по телефон, в амбулаторията или в дома на пациента по преценка на самия ОПЛ на територията на практиката за срока на действие на договора.

Чл. 8. (1) Заплащането по чл. 1, ал. 1, т. 7 е за извършено посещение на ЗЗОЛ с регистрация в друг здравен район при лекаря при следните условия:

1. задължително здравноосигуреното лице е временно извън здравния район, където е осъществило избор на ОПЛ и при посещението си представи здравноосигурителна книжка, а за осигурените от друга държава лица - и удостоверение за регистрация към НЗОК;

2. осигурено в друга държава лице е потърсило помощ по повод на остро възникнало състояние и при посещението си:

а) представи Европейска здравноосигурителна карта (ЕЗОК)/удостоверение, временно заместващо ЕЗОК/ удостоверение за регистрация към НЗОК;

б) попълни "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК";

3. изпълнителят отчита не повече от две посещения на едно и също ЗЗОЛ за месеца.

(2) Плащанията на изпълнителя на ПИМП по чл. 1, ал. 1, т. 7 се извършват месечно след проверка по фактура, спецификация, месечни отчети и електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, а за осигурени в друга държава лица и: копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК".

(3) Изпълнителят на ПИМ има право на заплащане по чл. 1, ал. 1, т. 8 след:

1. (доп. - ДВ, бр. 78 от 2011 г., в сила от 01.10.2011 г.) сключване на договор за осигуряване на постоянен денонощен достъп до медицинска помощ за ЗЗОЛ с лечебни заведения по чл. 8, ал. 1, т. 1, буква "б" и т. 2, букви "б", "в" и "г" от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), сключили договор с НЗОК, които са разкрили дежурен кабинет и които се намират на не повече от 20 км от месторазположението на практиката на изпълнителя на ПИМП;

2. предоставяне на договорите за обслужване на ЗЗОЛ в РЗОК.

(4) (Нова - ДВ, бр. 78 от 2011 г., в сила от 01.10.2011 г.) Извън случаите по ал. 3 изпълнител на ПИМП, който осъществява дейност в община, която се намира в селски или планински райони, определени с Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 61 и 102 от 2005 г., бр. 88 от 2006 г., бр. 2 и 60 от 2009 г., бр. 45, 62 и 101 от 2010 г. и бр. 49 и 52 от 2011 г.), има право на заплащане по чл. 1, ал. 1, т. 8, ако е осигурил постоянен денонощен достъп на ЗОЛ по един от следните начини:

1. чрез сключване на договор с лечебни заведения по чл. 8, ал. 1, т. 1, буква "а", сключили договор с НЗОК, които са разкрили дежурен кабинет и които се намират на не повече от 20 км от месторазположението на практиката на изпълнителя на ПИМП;

2. чрез дежурен кабинет, разкрит към индивидуалната практика за първична извънболнична помощ, в която общопрактикуващият лекар е учредител;

3. чрез организиране график на дежурствата между общопрактикуващите лекари от отделните практики за първична извънболнична помощ за обслужване на пациентите в амбулатория или в дома на пациента по преценка на съответния дежурен общопрактикуващ лекар в интервала между 8,00 ч. сутринта и 20,00 ч. вечерта през работните дни и минимум 6 часа през почивните и празничните дни.

(5) (Нова - ДВ, бр. 78 от 2011 г., в сила от 01.10.2011 г.) В случаите по ал. 4, т. 1 заплащането се извършва след представяне на договорите за обслужване на ЗЗОЛ в РЗОК, а в случаите по ал. 4, т. 2 и 3 - след представяне на декларация по образец, утвърден от управителя на НЗОК.

(6) (Предишна ал. 4 - ДВ, бр. 78 от 2011 г., в сила от 01.10.2011 г.) Лечебни заведения по чл. 8, ал. 1, т. 1, буква "б" и т. 2, букви "б", "в" и "г" от ЗЛЗ, сключили договор за осигуряване на постоянен денонощен достъп до медицинска помощ на ЗЗОЛ, осигуряват постоянно присъствие на лекар.

(7) (Предишна ал. 5 - ДВ, бр. 78 от 2011 г., в сила от 01.10.2011 г.) Когато изпълнител на ПИМП осъществява дейността си в община, в която функционира само едно лечебно заведение, заплащането по чл. 1, ал. 1, т. 8 се извършва след представяне на декларация по образец, утвърден от управителя на НЗОК, че ще осигурява постоянен денонощен достъп до медицинска помощ на ЗЗОЛ чрез консултация по телефон, в амбулаторията или в дома на пациента.

(8) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 78 от 2011 г., в сила от 01.10.2011 г.) Когато изпълнителят на ПИМП е лечебно заведение по чл. 8, ал. 1, т. 1, буква "б" от ЗЛЗ и е разкрило дежурен кабинет с осигурено постоянно присъствие на лекар, заплащането по чл. 1, ал. 1, т. 8 се извършва след представяне на декларация по образец, утвърден от управителя на НЗОК.

(9) (Предишна ал. 7 - ДВ, бр. 78 от 2011 г., в сила от 01.10.2011 г.) Заплащането по чл. 1, ал. 1, т. 8 се определя в зависимост от броя на:

1. задължително здравноосигурените лица с постоянен избор при изпълнителя на ПИМП;

2. задължително здравноосигурените лица, направили временен избор при изпълнителя на ПИМП.

(10) (Предишна ал. 8, изм. - ДВ, бр. 78 от 2011 г., в сила от 01.10.2011 г.) Броят на ЗЗОЛ по ал. 9, т. 1 се намалява с броя на лицата по ал. 9, т. 2, които са направили временен избор при друг изпълнител на ПИМП за периода на временния избор.

(11) (Предишна ал. 9, изм. - ДВ, бр. 78 от 2011 г., в сила от 01.10.2011 г.) Броят на ЗЗОЛ по ал. 9 се определя към последното число на месеца или датата на прекратяване на договора.

(12) (Предишна ал. 10 - ДВ, бр. 78 от 2011 г., в сила от 01.10.2011 г.) Когато договорът за обслужване на ЗЗОЛ е сключен или прекратен през текущия месец, заплащането се изчислява пропорционално на календарните дни на действие на договора през месеца.

(13) (Предишна ал. 11 - ДВ, бр. 78 от 2011 г., в сила от 01.10.2011 г.) Плащането по чл. 1, ал. 1, т. 8 се извършва месечно след проверка по:

1. фактура;

2. спецификация;

3. първите екземпляри на регистрационните форми за избор за новорегистрирани ЗЗОЛ, придружени с електронен отчет в определен от НЗОК формат;

4. електронен отчет за извършената дейност, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

Раздел ІІ

Методика за заплащане на медицинските дейности в специализираната извънболнична помощ

Чл. 9. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност от изпълнители на специализирана извънболнична помощ (СИМП) съгласно Наредба № 40 от 2004 г. и действащите приложения, както следва:

1. преглед на ЗЗОЛ, включващ общомедицински и специализирани медицински дейности, извън случаите по следващите точки по специалности: "Акушерство и гинекология"; "Вътрешни болести"; "Гастроентерология"; "Детска гастроентерология"; "Гръдна хирургия"; "Детски болести"; "Ендокринология и болести на обмяната"; "Детска ендокринология и болести на обмяната"; "Инфекциозни болести"; "Кардиология"; "Детска кардиология"; "Клинична алергология"; "Детски болести" и "Клинична алергология"; "Клинична токсикология", "Клинична хематология", "Детска клинична хематология и онкология", "Кожни и венерически болести", "Неврохирургия", "Нервни болести", "Детска неврология", "Нефрология", "Детска нефрология и хемодиализа", "Ортопедия и травматология", "Очни болести", "Пневмология и фтизиатрия", "Детска пневмология и фтизиатрия", "Психиатрия", "Детска психиатрия", "Ревматология", "Детска ревматология", "Съдова хирургия", "Ушно-носно-гърлени болести", "Урология", "Хирургия", "Медицинска паразитология", "Медицинска онкология";

2. преглед на ЗЗОЛ до 18-годишна възраст, включващ общомедицински и специализирани медицински дейности, извършени от лекар специалист с придобита специалност по "Детски болести"; "Детска гастроентерология"; "Детска ендокринология и болести на обмяната"; "Детска кардиология"; "Детски болести" и "Клинична алергология"; "Детска клинична хематология и онкология"; "Детска неврология"; "Детска нефрология и хемодиализа"; "Детска пневмология и фтизиатрия"; "Детска психиатрия"; "Детска ревматология", по повод на остро възникнало състояние и по назначение на ОПЛ;

3. профилактичен преглед на ЗЗОЛ до 18-годишна възраст, включващ общомедицински и специализирани медицински дейности, извършени от лекар специалист с придобита специалност по "Детски болести", съгласно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и приложение по НРД;

4. профилактичен преглед на ЗЗОЛ, включващ общомедицински и специализирани медицински дейности, извършени от лекар специалист с придобита специалност по "Акушерство и гинекология" (по програма "Майчино здравеопазване"), извършващ профилактични прегледи на бременни, съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и приложение по НРД;

5. профилактичен преглед на ЗЗОЛ над 18-годишна възраст от рисковите групи, включващ общомедицински и специализирани медицински дейности, извършени от лекар специалист с придобита специалност по "Акушерство и гинекология", "Урология", "Кардиология", "Ендокринология и болести на обмяната", "Гастроентерология", "Вътрешни болести" или "Хирургия", съгласно приложение по НРД;

6. специализиран преглед на ЗЗОЛ съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и приложение по НРД, извършен от специалиста, водещ диспансерното наблюдение;

7. общомедицински и специализирани медицински дейности съгласно основен пакет по "Физикална и рехабилитационна медицина";

8. високоспециализирани медицински дейности по съответните специалности от основния пакет СИМП;

9. специализирани и/или високоспециализирани медико-диагностични изследвания по пакети: "Вирусология", "Имунология", "Клинична лаборатория", "Клинична микробиология", "Медицинска паразитология", "Имунохематология", "Обща и клинична патология" и "Образна диагностика";

10. общомедицински и специализирани дейности по медицинска експертиза.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща по елементите по ал. 1, когато са изпълнени всички изисквани медицински дейности съгласно съответните приложения, всички нормативни изисквания и ЗЗОЛ, на което е оказана специализираната помощ, е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на извършване на дейността.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите на специализирана извънболнична медицинска помощ дейностите по цени съгласно приложение № 2.

Чл. 10. (1) За видовете специализирана медицинска помощ по чл. 9, ал. 1, т. 1 се заплаща за:

1. реализирано първично посещение при специалист по повод заболявания и състояния;

2. реализирано вторично посещение по повод заболявания и състояния.

(2) Първичните посещения по ал. 1, т. 1 за месеца се отчитат пред РЗОК с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" - бланка на Министерството на здравеопазването и на Националната здравноосигурителна каса (бл. МЗ-НЗОК № 3), и с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, а за осигурени в друга държава лица и: копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК".

(3) Вторичните посещения по ал. 1, т. 2 се отчитат с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

(4) За видовете специализирана помощ се заплащат на изпълнителя на СИМП отчетените вторични посещения през месеца, но не повече от 50 на сто от общия брой на отчетените през месеца първични посещения по ал. 1, т. 1.

(5) За видовете специализирана помощ по пакети "Хирургия" и "Ортопедия и травматология" на изпълнителя се заплащат отчетените вторични посещения до броя на отчетените през месеца първични посещения, при които на ЗЗОЛ са извършени хирургични и ортопедични процедури, определени със заповед на управителя на НЗОК.

(6) Заплащането по чл. 9, ал. 1, т. 1 е месечно след проверка по фактура, спецификация, месечни отчети, медицински направления и електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

Чл. 11. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 1, ал. 1, т. 2 се заплаща за:

1. реализирано първично посещение от ЗЗОЛ до 18-годишна възраст при лекар с придобита специалност по "Детски болести"; "Детска гастроентерология"; "Детска ендокринология и болести на обмяната"; "Детска кардиология"; "Детски болести" и "Клинична алергология"; "Детска клинична хематология и онкология"; "Детска неврология"; "Детска нефрология и хемодиализа"; "Детска пневмология и фтизиатрия"; "Детска психиатрия"; "Детска ревматология" по повод на остри състояния;

2. реализирано вторично посещение по повод на същото състояние.

(2) Първичното посещение по ал. 1, т. 1 за месеца се отчита пред РЗОК с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) и с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, а за осигурени в друга държава лица и: копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест и майчинство и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК.

(3) Вторичното посещение по ал. 1, т. 2 се отчита с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

(4) За видовете специализирана помощ по ал. 1 се заплащат отчетените вторични посещения за ЗЗОЛ до 18-годишна възраст по повод остри състояния, но не повече от броя на отчетените през месеца първични посещения по ал. 1, т. 1.

(5) Заплащането по ал. 1 е месечно след проверка по фактура, финансово-отчетните документи, електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, и медицинските направления (бл. МЗ-НЗОК № 3).

Чл. 12. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 1, ал. 1, т. 3 се заплаща за извършен профилактичен преглед на ЗЗОЛ до 18-годишна възраст от лекар с придобита специалност по "Детски болести".

(2) Прегледите по ал. 1 за месеца се отчитат пред РЗОК с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, и с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадено от ОПЛ без придобита специалност по "Детски болести", когато на лицето е оказана медицинска помощ по програма "Детско здравеопазване" при първо посещение, а за осигурени в друга държава лица - и копие от удостоверението за регистрация към НЗОК.

(3) На изпълнителя на СИМП се заплаща за извършените профилактични прегледи на ЗЗОЛ, съобразени с изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и приложение по НРД по програма "Детско здравеопазване".

(4) Заплащането по ал. 1 е месечно след проверка на фактура, финансово-отчетните документи, първичните медицински документи и с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

Чл. 13. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 9, ал. 1, т. 4 се заплаща за извършен профилактичен преглед на ЗЗОЛ, включено в програма "Майчино здравеопазване", избрало специалист по "Акушерство и гинекология" за наблюдение на бременността:

1. за реализирано първично посещение на ЗЗОЛ, направили първоначален избор на специалист по "Акушерство и гинекология";

2. за реализирано вторично посещение по повод на същото състояние или реализирано посещение при преизбор на специалист.

(2) Прегледите по ал. 1 за месеца се отчитат пред РЗОК с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, и с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадено от ОПЛ, когато на лицето е оказана медицинска помощ по програма "Майчино здравеопазване" при първо посещение, а за осигурени в друга държава лица - и копие от удостоверението за регистрация към НЗОК.

(3) На изпълнителя на СИМП се заплаща за извършените по Наредба № 39 от 2004 г. профилактични прегледи на ЗЗОЛ и приложение по НРД по програма "Майчино здравеопазване".

(4) Заплащането по ал. 1 е месечно след проверка по фактура, електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат и основанието за включване в програма "Майчино здравеопазване" при първично посещение или при посещение по повод на преизбор на специалист по "Акушерство и гинекология" - "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадено от ОПЛ, а за осигурени в друга държава лица - и копие от удостоверението за регистрация към НЗОК.

Чл. 14. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 9, ал. 1, т. 5 се заплаща за извършен профилактичен преглед на ЗЗОЛ над 18-годишна възраст.

(2) Прегледите по ал. 1 за месеца се отчитат пред РЗОК с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадено от ОПЛ, а за осигурени в друга държава лица - и копие от удостоверението за регистрация към НЗОК.

(3) На изпълнителя на СИМП се заплаща за извършените профилактични прегледи на ЗЗОЛ, но не повече от един годишен преглед при всеки един от посочените специалисти.

(4) Заплащането по ал. 1 е месечно след проверка по фактура, спецификация, електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат и основанието за включване - "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадено от ОПЛ.

Чл. 15. (1) Специализираната медицинска помощ по чл. 9, ал. 1, т. 7 се заплаща за реализиран физиотерапевтичен курс на лечение.

(2) За физиотерапевтичен курс на лечение на определено заболяване се приема комплексно лечение, включващо първоначален преглед на лекаря специалист по "Физикална и рехабилитационна медицина", с оценка на обективното състояние на пациента с назначен общ брой процедури до 20 в курс от група 1 и/или 2, или 3 по преценка на лекаря специалист, промените на лечението за даденото лице, както и заключителен преглед с оценка на резултатите от проведеното лечение.

(3) Процедурите от група 1 и/или 2, или 3, включени в курс на лечение по физиотерапия и рехабилитация, се отразяват непосредствено при провеждането им в бланка на Министерството на здравеопазването (бл. МЗ) № 509-89 за физикална терапия и рехабилитация.

(4) Националната здравноосигурителна каса заплаща за проведена процедура от физиотерапевтичния курс на лечение за следните групи:

1. група 1 - процедури с физикални фактори от апаратната терапия;

2. група 2 - процедури с кинезитерапевтични техники;

3. група 3 - процедури с физикални фактори от апаратна терапия и кинезитерапевтични техники;

4. заключителен преглед с оценка на резултата от проведеното лечение и отразен брой на проведени процедури.

(5) Дейността по ал. 2 за месеца се отчита пред РЗОК с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3), а за осигурени в друга държава лица и: копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест и майчинство и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК".

(6) Националната здравноосигурителна каса заплаща за заключителен преглед, извършен не по-късно от 5-ия работен ден, следващ деня, в който е извършена последната процедура.

(7) При неотчитане на прегледа по ал. 4, т. 4 се заплаща само отчетената дейност по ал. 4, т. 1 - 3.

(8) Заплащането е месечно след проверка по фактура, спецификация, електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3).

Чл. 16. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 9, ал. 1, т. 6 се заплаща за извършен преглед на ЗЗОЛ с едно или повече заболявания на диспансерно наблюдение от лекар специалист:

1. за реализирано първично посещение на ЗЗОЛ, направили първоначален избор на лекар специалист, извършващ диспансерното наблюдение;

2. за реализирано вторично посещение или посещение при преизбор на специалист.

(2) За видовете специализирана помощ се заплаща по реда на ал. 1 в случаите, в които са спазени всички изисквания за извършване на специализирани медицински дейности, съгласно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и приложение по НРД, но за не повече от предвидения оптимален брой прегледи за заболяването с най-висока честота на наблюдение.

(3) Дейността по ал. 2 за месеца се отчита в РЗОК с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадено от ОПЛ, при първично посещение или посещение по повод на преизбор на диспансеризиращ специалист, а за осигурени в друга държава лица - и копие от удостоверението за регистрация към НЗОК; "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадено от ОПЛ, не се изисква, когато ЗЗОЛ се диспансеризира при посещение по друг повод.

(4) Заплащането по ал. 1 е месечно след проверка на фактура, финансово-отчетни документи, първични медицински документи и електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

Чл. 17. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за високоспециализирана медицинска дейност на изпълнителите на медицинска помощ по цени съгласно приложение № 2.

(2) Заплащането за високоспециализираните медицински дейности (ВСМД), включително общомедицинските и специализираните дейности, се извършва в случаите, в които това се налага от естеството на високоспециализираната дейност, запис на резултатите от дейността, когато това е възможно, и интерпретацията на резултатите.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща за ВСМД, ако дейността е назначена от лекар специалист с "Медицинско направление за високоспециализирани дейности" (бл. МЗ-НЗОК № 3А), а за дейностите по пакет "Анестезиология и интензивно лечение" - и от изпълнител на ПИМП, а за осигурени в друга държава лица и: копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания.

(4) С едно "Медицинско направление за високоспециализирани дейности" (бл. МЗ-НЗОК № 3А) може да бъде отчетена само една ВСМД.

(5) Високоспециализираната медицинска дейност за месеца се отчита в РЗОК с електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, и с "Медицинско направление за високоспециализирани дейности" (бл. МЗ-НЗОК № 3А).

(6) Заплащането за ВСМД е месечно след проверка на фактура, финансово-отчетните документи, първичните медицински документи и електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

Чл. 18. На изпълнители на СИМП се заплаща по настоящия ред за извършена и отчетена дейност по чл. 9, ал. 1, т. 10.

Чл. 19. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за извършена и отчетена медицинска експертиза на работоспособността на всеки член на обща или специализирана ЛКК, но на не повече от трима членове.

(2) Експертизата по ал. 1 се отчита с отрязък от "Талон за медицинска експертиза" (бл. МЗ-НЗОК № 6) за всеки член на лечебно консултативната комисия (ЛКК) и електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, издаден от председателя на ЛКК, а за осигурени в друга държава лица - и копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на трудови злополуки или професионални заболявания.

(3) Заплаща се за извършен и отчетен преглед за подготовка за ЛКК, преглед по искане на ЛКК/Регионалната картотека на медицинската експертиза (РКМЕ) или преглед за подготовка за освидетелстване и преосвидетелстване от трудово-експертната лекарска комисия (ТЕЛК).

(4) Прегледът по ал. 1 се отчита с отрязък от "Талон за медицинска експертиза" (бл. МЗ-НЗОК № 6) и електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, а за осигурени в друга държава лица - и копие от удостоверителния документ за право - на обезщетения в натура в случай на трудови злополуки или професионални заболявания.

Чл. 20. Регулацията на дейностите по цени и обеми в извънболничната помощ се осъществява съгласно Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. по ред, определен от Надзорния съвет на НЗОК.

Раздел ІІІ

Условия и срокове за заплащането на дейностите в извънболничната помощ

Чл. 21. (1) Изпълнителите на медицинска помощ (ИМП) се отчитат, като представят ежемесечно в РЗОК фактура, финансово-отчетни документи, първични медицински документи и електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат и/или електронен отчет, съдържащ назначената и извършена медико-диагностична дейност и първите екземпляри от регистрационните форми за избор на новозаписаните пациенти в пациентска листа на ОПЛ, придружени с електронен отчет в определен от НЗОК формат, по утвърден график до третия работен ден на месеца, следващ отчетния.

(2) Медицинската помощ, оказана на осигурени в други държави лица, се представя на отделна фактура, придружена със съответната отчетна документация, определена в Националния рамков договор по чл. 55 от Закона за здравното осигуряване.

(3) Изпълнителите на ПИМП представят ежемесечно в РЗОК първите екземпляри от регистрационните форми за избор на новозаписаните пациенти в пациентска листа на ОПЛ, придружени с електронен отчет в определен от НЗОК формат, в сроковете по ал. 1 и в случаите, когато не отчитат дейност.

Чл. 22. (1) Електронният отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, се коригира от ИМП в момента на отчитането, в случай че при приемането им се установяват следните фактически грешки:

а) сгрешен код по Международната класификация на болестите (МКБ) на заболяване при правилно попълване на диагноза;

б) неточно посочен номер и дата на амбулаторния лист;

в) липса или грешен уникален идентификационен номер (УИН) на лекаря при вярно изписани трите имена на лекаря;

г) липса или грешен ЕГН на ЗЗОЛ в амбулаторния лист при вярно изписани трите имена на ЗЗОЛ.

(2) При нарушена структура на файла, водеща до невъзможност за обработка на електронния отчет по вина на ИМП, РЗОК връща електронния отчет на ИМП. Изпълнителят на медицинска помощ коригира електронния отчет.

(3) Плащанията на ИМП се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния.

Чл. 23. При неспазване на посочения в чл. 8, ал. 2 срок за представяне на отчетните документи от ИМП обработката им и съответното заплащане се извършват в сроковете за следващия период за отчитане.

Чл. 24. (1) Условие за плащане на ИМП е точното и правилното попълване на документите съгласно настоящите условия и пълно и точно изпълнение на дейността.

(2) Не се заплаща по предвидения ред за извършени дейности от ИМП, ако те не са отчетени за два последователни месеца.

(3) Не се заплаща по предвидения ред за извършена от ИМП дейност през период, който изпълнителят вече е отчел.

Чл. 25. (1) При констатиране на неправилно попълнени данни и/или грешки, установени при обработката на електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат и/или електронен отчет за извършена медико-диагностична дейност, в определен от НЗОК формат, РЗОК информира ИМП с писмени указания за необходимите корекции и допълнения.

(2) При необходими корекции и допълнения на финансово-отчетните документи РЗОК връща фактурата и спецификацията към нея на ИМП с писмени указания за необходимите корекции и допълнения, но не по-късно от 16-о число на месеца на отчитане. В срок до два работни дни ИМП се задължава да представи фактурата с кредитно/дебитно известие към нея и спецификацията към тях. В случай на отказ от страна на ИМП за корекции и допълнения фактурата с кредитно/дебитно известие към нея и спецификацията се придружават от отказ на ИМП, предоставен в писмена форма.

(3) Дължимата сума се заплаща след уточняване на данните в определените срокове.

(4) Ако ИМП не спазят реда за корекции по ал. 1 и 2 в текущия период за отчитане, на ИМП не се заплаща отчетената дейност.

Чл. 26. Плащанията се извършват в левове по банков път, по обявена от ИМП в индивидуалния договор банкова сметка.

Чл. 27. За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, ИМП носят отговорност съгласно условията на действащия НРД.

Чл. 28. Когато плащането за извършените и отчетените дейности не се извърши в сроковете, определени с договора, на ИМП се дължи законна лихва за забава за просроченото време.

Чл. 29. Управителят на НЗОК определя списък с населените места, определени като практики с неблагоприятни условия, за изпълнители на дентална помощ, съгласно методика и заплаща по правилата, определени в методиката.

Раздел ІV

Методика за заплащане на медико-диагностичните дейности

Чл. 30. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за медико-диагностичната дейност, назначена и извършена съобразно националните медицински стандарти, Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, включително за интерпретацията на резултатите.

(2) В заплащането не се включват стойността на контрастната материя и цената за вземане на биологичен материал.

(3) Отчетените високоспециализирани медико-диагностични дейности, кодирани с начални символи "10", се заплащат само когато са назначени от изпълнител на СИМП, а за ВСМДИ "Мамография на двете млечни жлези" от пакет "Образна диагностика", "Хормони: fT4, TSH", "Туморни маркери: PSA" и "Изследване на урина - микроалбуминурия" от пакет "Клинична лаборатория" - и от изпълнител на ПИМП.

(4) Заплащането по ал. 3 е месечно след проверка на фактурата, финансово-отчетните документи, първичните медицински документи и електронен отчет, съдържащ назначената и извършена медико-диагностична дейност, във формат, определен от НЗОК.

Чл. 31. Националната здравноосигурителна каса заплаща медико-диагностични дейности по цени съгласно приложение № 3.

Приложение № 12 към чл. 3

Методика на заплащане на дейностите в денталната извънболнична медицинска помощ

Чл. 1. (1) Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща изцяло или частично денталните дейности по договорения пакет за задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ).

(2) Изпълнителят на първична извънболнична дентална помощ извършва за всяко ЗЗОЛ, потърсило дентална помощ, следния обем дейности, диференцирани в пакети по НРД по възрастови групи:

1. при ЗЗОЛ на възраст до 18 години:

а) обстоен профилактичен преглед със снемане на зъбен статус веднъж за съответната календарна година и допълнителен преглед за бременни;

б) до 4 лечебни дейности за съответната календарна година, като в тях се включват до две лечения на пулпит или периодонтит на постоянен зъб;

2. при ЗЗОЛ на възраст над 18 години:

а) обстоен преглед със снемане на зъбен статус веднъж за съответната календарна година и допълнителен преглед за бременни;

б) до две лечебни дейности за съответната календарна година.

(3) Изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ по специалност "Детска дентална медицина" извършват за всяко ЗЗОЛ на възраст до 19 години, потърсило дентална помощ, пакета дейности по НРД.

(4) За всяко ЗЗОЛ под 18-годишна възраст с психични заболявания, потърсило дентална помощ, изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ извършват под обща анестезия дейности по пакети заболявания съгласно НРД без ограничения на обема.

(5) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите на извънболнична дентална помощ дейностите по цени съгласно приложение № 4.

Чл. 2. Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло денталните дейности по договорените пакети и обеми и за следните лица:

1. лицата, настанени в домове за медико-социални услуги;

2. децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, включително след навършване на 18 години;

3. лицата, задържани под стража.

Чл. 3. Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло договорената и извършената дейност по чл. 1 и 2 от изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ под обща или венозна анестезия за ЗЗОЛ до 18 години с психични заболявания, както следва:

1. обстоен преглед от лекар по дентална медицина за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист с насочване към специалист психиатър;

2. обстоен преглед от специалист психиатър със заключение, съдържащо диагноза за психично заболяване и необходимостта от дентално лечение под обща анестезия и насочване с медицинско направление към лекар - специалист по дентална медицина (по детска дентална медицина или орална, или лицево-челюстна хирургия), от лечебно заведение, сключило договор за тази дейност;

3. снемане на анестезиологичен статус за планиране на оперативна интервенция с анестезия;

4. обща или венозна анестезия:

а) не повече от 180 минути в лечебни заведения за специализирана извънболнична дентална помощ;

б) не повече от 360 минути в лечебни заведения за болнична помощ;

5. обтурация с амалгама или химичен композит;

6. екстракция на временен зъб;

7. екстракция на постоянен зъб;

8. лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб (включва всички дейности без обтурацията);

9. лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб (включва всички дейности без обтурацията);

10. инцизия в съединителнотъканни ложи;

11. екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб;

12. контролен преглед след някоя от горните две дейности;

13. 24-часово активно наблюдение при необходимост след общата анестезия.

Чл. 4. Изпълнителят на извънболнична дентална помощ има право на пряко заплащане и/или доплащане от задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ) в следните случаи:

1. при доплащане до пълните договорени стойности на извънболничната дентална помощ по чл. 1 и 2;

2. когато лицето е получило полагащия му се обем дейности съгласно настоящите условия и желае да продължи лечението си;

3. когато необходимото лечение обхваща лечебно-диагностични дейности, невключени в посочения пакет по настоящите условия;

4. когато при дейност, заплащана от НЗОК, лицето изрично предпочете методики, средства или материали, невключени в посочения пакет по настоящите условия.

Чл. 5. (1) За секторна рентгенография на зъби и ортопантомография се заплаща на изпълнител на извънболнична дентална помощ (ИДП), притежаващ разрешение за извършване на рентгенографска дейност, ако е назначена с направление за медико-диагностична дейност от изпълнител на извънболнична дентална помощ.

(2) За ИДП не се прилага редът за определяне на стойностите за медико-диагностични изследвания - рентгенографски изследвания.

(3) Редът на назначаване, заплащане и отчитане на рентгенографски изследвания от изпълнителите на извънболнична дентална помощ е както при изпълнителите на специализираната извънболнична дентална помощ (СИДП).

Чл. 6. На изпълнители на ИДП, които са в договорни отношения с НЗОК, се заплаща отчетена експертизна дейност, извършена по установения ред.

Чл. 7. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за отчетена експертиза на временната неработоспособност на всеки член на обща или специализирана лекарска консултативна комисия (ЛКК), но на не повече от трима.

(2) Експертиза по ал. 1 се отчита с отрязък от "Талон за медицинска експертиза" (бл. МЗ-НЗОК № 6) за всеки член на ЛКК.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща за отчетен преглед, поискан от ЛКК и Регионалната картотека на медицинската експертиза (РКМЕ).

(4) Прегледът по ал. 3 се отчита с отрязък от "Талон за медицинска експертиза" - бланка на Министерството на здравеопазването и на Националната здравноосигурителна каса (бл. МЗ-НЗОК № 6).

(5) Националната здравноосигурителна каса заплаща извършените медико-диагностични дейности, изискани от ЛКК.

Чл. 8. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на ИДП след проверка по фактура, спецификация и изискваните отчетни документи. Денталната помощ, оказана на осигурени в други държави лица, се отчита на отделна фактура, придружена със съответните финансово-отчетни документи, първични документи, копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК".

Чл. 9. (1) Изпълнителите на ИДП, сключили договор с НЗОК, представят ежемесечни отчети за дейността си на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) по утвърден график до 3-ия работен ден на месеца, следващ отчетния.

(2) Районната здравноосигурителна каса извършва плащанията до 30-о число на месеца, следващ отчетния.

Чл. 10. (1) Условия за плащане на ИДП са точно и правилно попълнените документи съгласно настоящите условия.

(2) Районната здравноосигурителна каса не заплаща по настоящия ред за извършени дейности от изпълнител, ако те не са отчетени до 3-тия работен ден на третия месец, следващ отчетния, а за ИДП, отчитащи медико-диагностична дейност, на втория месец, следващ отчетния.

Чл. 11. При нарушена структура на файла, водеща до невъзможност за обработка на електронния отчет по вина на ИДП, РЗОК връща електронния отчет на ИДП. Изпълнителят на дентална помощ коригира електронния отчет в сроковете по Националния рамков договор (НРД).

Чл. 12. При констатиране на неправилно попълнени данни и/или грешки, установени при обработката на електронните отчети, РЗОК информира изпълнителите на дентална помощ с писмени указания за необходимите корекции и допълнения. Дължимата сума се заплаща след уточняване на данните в определения срок.

Чл. 13. (1) При необходими корекции и допълнения на финансово-отчетните документи НЗОК връща фактурата и спецификацията към нея на ИДП с писмени указания за необходимите корекции и допълнения, но не по-късно от 15-о число на месеца на отчитане. В срок до 3 работни дни ИДП се задължава да представи фактурата с кредитно/дебитно известие към нея и спецификацията към тях. В случай на отказ от страна на ИДП за корекции и допълнения фактурата с кредитно/дебитно известие към нея и спецификацията се придружават от отказ на ИДП, предоставен в писмена форма.

(2) Средствата се превеждат на ИДП до 7 работни дни след получаване на коригираните документи.

(3) Ако исканите поправки не се извършат до края на втория месец, следващ отчетния, на изпълнителя не се заплаща по този ред.

Чл. 14. Плащанията се извършват в левове по банков път по обявена от ИДП банкова сметка.

Чл. 15. (1) За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, ИДП носят отговорност съгласно условията на този договор.

(2) Отговорност не се търси и амбулаторните листове се коригират от ИДП в момента на отчитането, в случай че при приемането им се установяват следните фактически грешки:

а) сгрешен код на дейност при правилно попълване на диагноза и извършена дейност;

б) неточно посочен номер и дата на амбулаторния лист;

в) липса или грешен личен професионален код на ИДП при вярно изписани трите имена на лекаря по дентална медицина;

г) липса или грешен ЕГН на ЗЗОЛ в амбулаторния лист при вярно изписани трите имена на ЗЗОЛ.

Чл. 16. Когато РЗОК не заплати на ИДП извършените дейности в сроковете, определени с договора с ИДП, тя дължи на изпълнителя законна лихва за просроченото време.

Чл. 17. (1) Представителите на Българския зъболекарски съюз (БЗС) и НЗОК ежемесечно наблюдават и анализират изпълнението на бюджета за годината в частта на здравноосигурителните плащания за извънболнична дентална помощ.

(2) Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 юни на съответната година надхвърля с повече от 25 на сто половината от предвидените в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. средства за заплащане на извънболничната дентална помощ, в срок до 20 юни НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 1 и 2, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 10 на сто.

(3) Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 юли на съответната година надхвърля с повече от 22 на сто от предвидените за седемте месеца в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. средства за заплащане на извънболничната дентална помощ, в срок до 20 юли НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 1 и 2, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 10 на сто.

(4) Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 август на съответната година надхвърля с повече от 18 на сто от предвидените за осемте месеца в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. средства за заплащане на извънболничната дентална помощ, в срок до 20 август НЗОК извършва корекция в цените на денталните дейности по чл. 1 и 2, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 10 на сто.

(5) Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 септември на съответната година надхвърля с повече от 15 на сто три четвърти от предвидените в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. средства за заплащане на извънболничната дентална помощ, в срок до 20 септември НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 1 и 2, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 10 на сто.

Чл. 18. (1) Управителят на НЗОК определя списък с населените места, определени като практики с неблагоприятни условия за изпълнители на дентална помощ, съгласно методика.

(2) Изпълнителят на ИДП има право на допълнително заплащане, когато населеното място, в което е разкрита амбулаторията му, е определено като неблагоприятно при наличие едновременно на следните условия:

1. обслужваните ЗЗОЛ са с настоящ адрес в населеното място, включено в списъка по ал. 1;

2. дейността, за която допълнително се заплаща, се извършва в амбулатория, разкрита в населено място, включено в списъка по ал. 1.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите по ал. 1 допълнително 20 на сто върху цените на денталните дейности по чл. 1, ал. 2.

Приложение № 13 към чл. 3

Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ

Чл. 1. Заплащането на дейностите в болничната помощ включва:

1. медико-диагностични изследвания, медицински процедури и прегледи, необходими за удостоверяване на необходимостта от хоспитализация;

2. медицински дейности по клинични пътеки (KП) (Алгоритмите на клиничните пътеки се договарят между НЗОК и Българския лекарски съюз (в изпълнение на чл. 55 ЗЗО) и са част от Националния рамков договор.) и услуги, включващи професионални грижи и диетично хранене, предоставени на пациентите по време на тяхната хоспитализация;

3. медицинска експертиза на временната неработоспособност на пациентите;

4. до два контролни прегледа в лечебно заведение - изпълнител на болнична помощ, при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване, задължително записани в епикризата;

5. при промяна на терапията във връзка с придружаващо хронично заболяване лекарствата за периода на хоспитализация се осигуряват от лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ (БП).

Чл. 2. Заплащането е за задължително здравноосигурени лица, хоспитализирани след влизане в сила на договора между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и съответния изпълнител на болнична помощ.

Чл. 3. Заплащането се извършва по цени и обеми на КП в левове, определени в приложение № 5.

Чл. 4. За всеки случай по КП "Палиативни грижи при онкологично болни" посочената цена в приложение № 1 по чл. 3 за един леглоден се умножава по броя на пролежаните леглодни при спазване на ограниченията за максимален престой, установени в алгоритмите на клиничните пътеки.

Чл. 5. (1) При изписване на пациент контролните прегледи, включени в КП, не следва да бъдат извършени с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" - бланка на Министерството на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса (бл. МЗ-НЗОК № 3), от същия лекар, извършил дейността в лечебните заведения за болнична помощ.

(2) Контролните прегледи след изписване не се отнасят до:

1. профилактични прегледи на задължително здравноосигурено лице (ЗЗОЛ);

2. прегледи на ЗЗОЛ от общопрактикуващ лекар (ОПЛ) или лекар специалист от СИМП за предписване на лекарства;

3. преглед по повод диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ;

4. прегледи при назначаване и извършване на процедури от пакет "Физикална и рехабилитационна медицина";

5. прегледи по повод извършване на дейности по медицинска експертиза.

(3) Пациентът, преминал по клинична пътека, има право на контролните прегледи по чл. 1, т. 4, извършени в лечебното заведение (ЛЗ) - изпълнител на болнична или специализирана извънболнична помощ, от същия/друг лекар, извършил дейността, но без да се отчитат с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3).

(4) В случаите на отчитане прегледите по чл. 1, т. 4 с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) от ЛЗ за СИМП клиничната пътека не се заплаща.

Чл. 6. Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Чл. 7. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична помощ за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия:

1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БП и същата е извършена от посочените в договора специалисти;

2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията с изключение на неосигурените жени, на които са оказани акушерски грижи по реда на чл. 45, ал. 1, т. 7 от Закона за здравното осигуряване и чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето;

3. спазени са условията за завършена КП;

4. изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес;

5. извършената дейност по КП е отчетена при настоящите условия и ред;

6. сумата по фактура не надвишава месечните стойности на утвърдените болнични бюджети, определени по реда на ЗБНЗОК за 2011 г.

Чл. 8. (1) Националната здравноосигурителна каса не заплаща в случаите, в които пациентите се хоспитализират по същата или свързана със същите КП в срок до 30 дни от дехоспитализацията.

(2) Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на осъществени хоспитализации по едно и също време за един и същ пациент.

Чл. 9. В случаите, в които при лечение на пациент по определена КП, която не е завършена, дейността по клиничната пътека не се заплаща. Изключения се допускат при екзитус на пациент. В тези случаи НЗОК заплаща след проверка на случаите.

Чл. 10. В случаите, в които при лечение на пациент по определена КП, която не е завършена, настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП, за която лечебното заведение няма сключен договор, лечебното заведение е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП. Националната здравноосигурителна каса заплаща КП на лечебното заведение, завършило лечението.

Чл. 11. При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури, и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща хирургичната КП.

Чл. 12. Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на последващ контрол, освен ако в КП е предвидено друго.

Чл. 13. Заплащането за клапи, протези, стентове, кохлеарни имплантанти и постоянни кардиостимулатори не се включва в цената на КП.

Чл. 14. В историята на заболяването се отразяват фабричният номер и видът на медицинските изделия или се залепва стикер. Те се отчитат едновременно с отчитането на съответните КП, в които са използвани.

Чл. 15. Когато пациентите предпочетат по-скъпо медицинско изделие в сравнение с договорената по-долу цена, те доплащат разликата в цената.

Чл. 16. На изпълнителите на БП се заплаща след представяне на първия екземпляр от направлението за хоспитализация с отразена диагноза/и и извършени основни диагностични/терапевтични/оперативни процедури, включени в критериите за завършена КП, или на електронен еквивалент на направлението за хоспитализация, както и на месечни отчети по КП.

Чл. 17. Изпълнителите на БП, сключили договор с НЗОК, предоставят ежемесечни отчети (Формата на отчетните документи се утвърждава от НЗОК в НРД за съответната година.) за дейността си на РЗОК по утвърден график от 3-то до 10-о число на месеца, следващ отчетния.

Чл. 18. Изпълнителите на БП, оборудвани със специализиран софтуер за електронно отчитане на дейността си в Централно управление (ЦУ) на НЗОК, представят по утвърден график ежемесечни електронни отчети за дейността си в ЦУ на НЗОК от 3-то до 10-о число на месеца, следващ отчетния.

Чл. 19. Заплащането за медицински изделия се извършва при изпълнение на следните условия:

1. медицинското изделие е вложено при изпълнение на КП съгласно изискванията на алгоритмите за изпълнение на съответната КП;

2. изпълнени са всички изисквания на Националния рамков договор (НРД);

3. медицинското изделие е отчетено при условията и по реда на чл. 18 и 19.

Чл. 20. (1) За завършената през предходния календарен месец дейност по чл. 1 изпълнителите на БП ежемесечно представят фактура, финансово-отчетни документи по приложение към НРД, първични медицински документи по приложение към НРД в РЗОК и електронен отчет по утвърден от НЗОК формат съгласно утвърден от НЗОК формат по утвърден график до 10-о число на месеца, следващ отчетния.

(2) Ежедневно изпълнителите на БП изпращат данни съгласно утвърден от НЗОК формат за приетите и изписаните за денонощие пациенти в лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ.

Чл. 21. (1) Изпълнителят на високоспециализирани медицински дейности (ВСМД) ежемесечно отчита извършените дейности, като представя в Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) по утвърден график от 3-то до 10-о число на месеца, следващ отчетния, електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, и с "Медицинско направление за високоспециализирани дейности" (бл. МЗ-НЗОК № 3А) заедно с фактура, финансовите отчетни документи, а за осигурени в друга държава лица - и копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания.

(2) Отчитането на дейността се осъществява и с модули на специализиран софтуер за болници в ЦУ на НЗОК съгласно Условия и ред за електронно отчитане на изпълнителите на болнична помощ чрез модули на специализиран болничен софтуер.

(3) Заплащането по ал. 1 е месечно след проверка на фактура, финансово-отчетните документи, първичните медицински документи и електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.

Чл. 22. Медицинската помощ, оказана на осигурени в други държави лица, за които се прилагат схемите за социална сигурност, както и на лица, включени в международни спогодби за социално осигуряване, по които Република България е страна, се представя на отделна фактура, придружена със съответните финансово-отчетни документи, първични медицински документи, копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК".

Чл. 23. Всички документи, с които се отчита и удостоверява извършената дейност, се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в тях. Не се допускат непопълнени реквизити, поправки, липса на подпис и печат на представляващия ЛЗ.

Чл. 24. Националната здравноосигурителна каса не заплаща по настоящия ред за цялостната дейност, ако тя не е отчетена в рамките на два последователни отчетни периода след завършването й.

Чл. 25. При нарушена структура на файла, водеща до невъзможност за обработка на електронния отчет по вина на изпълнителя на БП, РЗОК връща електронния отчет на изпълнителя на БП. Изпълнителят на БП коригира електронния отчет в сроковете по чл. 18 и 19.

Чл. 26. При констатиране на неправилно попълнени данни в отчетните документи и/или грешки, установени при обработката на електронен отчет за извършената дейност от изпълнителя на БП, в определен от НЗОК формат, РЗОК информира изпълнителя на БП с писмени указания за необходимите корекции и допълнения.

Чл. 27. При необходими корекции и допълнения на финансово-отчетните документи РЗОК връща фактурата и спецификацията към нея на изпълнителя на БП с писмени указания за необходимите корекции и допълнения, но не по-късно от 20-о число на месеца на отчитане. В срок до 3 работни дни изпълнителят на БП се задължава да представи фактурата с кредитно/дебитно известие към нея и спецификацията към тях. В случай на отказ от страна на изпълнителя на БП фактурата с кредитно/дебитно известие към нея и спецификацията се придружават от отказ на изпълнителите на медицинска помощ (ИМП), предоставен в писмена форма.

Чл. 28. Плащанията на изпълнителите на ИМП се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния.

Чл. 29. При неспазване на посочения в чл. 18 срок за представяне на отчетните документи от изпълнителите на БП обработката им и съответното заплащане се извършват в сроковете за следващия период за отчитане.

Чл. 30. Ако изпълнителят на БП не спази реда за корекции по чл. 28 в текущия или следващия период за отчитане, на изпълнителя на БП не се заплаща отчетената дейност.

Чл. 31. Плащанията се извършват в левове по банков път по обявена от изпълнителя на БП в индивидуалния договор банкова сметка.

Чл. 32. За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, изпълнителите на БП носят отговорност съгласно условията на действащия НРД.

Чл. 33. Когато плащането за извършените и отчетените дейности не се извърши в сроковете, определени с договора, на изпълнителя на БП се дължи законна лихва за забава за просроченото време.

Чл. 34. (1) Регулацията на разходите за болнична помощ се осъществява съгласно Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. по правила, определени от Надзорния съвет на НЗОК.

(2) Регулацията в болничната помощ се извършва за дейности за диагностика и лечение по клинична пътека, медицински изделия и имплантанти за болнично лечение и високоспециализирани дейности по чл. 3 и номенклатури съгласно приложение № 5 от Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.