Това приложение се попълва само от местни физически лица, които на основание чл. 50, ал. 1, т. 5 от ЗДДФЛ са задължени да декларират предоставените и/или получените парични заеми, както следва: 

В Част І се декларира непогасената част от предоставените парични заеми през данъчната година, ако размерът им общо надхвърля 10 000 лв. В колони 2, 3 и 4 се описват данните за лицето на което е предоставен паричният заем, а в колона 5 -непогасената част от този заем.

В Част ІІ се декларират непогасените към края на данъчната година остатъци от предоставени през същата и през предходните пет данъчни години парични заеми, ако размерът на тези остатъци общо надхвърля 40 000 лв. В колона 5 се посочва годината, през която е предоставен паричният заем, а в колона 6 - непогасеният остатък по този заем. Сумата на ред 5 в колона 6 трябва да надхвърля 40 000 лв.

В Част ІІІ се декларира непогасената част от получените парични заеми през данъчната година, ако размерът им общо надхвърля 10 000 лв. Не се описват получените кредити, предоставени от кредитни институции по смисъла на Закона за кредитните институции. В колони 2, 3 и 4 се описват данните за лицето, от което е получен паричният заем, а в колона 5 - непогасената част от този заем.

В Част ІV се декларират непогасените към края на данъчната година остатъци от получени през същата и през предходните пет данъчни години парични заеми, ако размерът на тези остатъци общо надхвърля 40 000 лв. Не се декларират получените кредити, предоставени от кредитни институции по смисъла на Закона за кредитните институции. В колона 5 се вписва годината, през която е получен паричният заем, а в колона 6 - непогасеният остатък по този заем. Сумата на ред 5 в колона 6 трябва да надхвърля 40 000 лв.

На основание чл. 80а, ал. 1 от ЗДДФЛ, физическо лице, което като е задължено, не декларира или невярно декларира информацията по чл. 50, ал. 1, т. 5 от ЗДДФЛ се наказва с глоба в размер 10 на сто от недекларираните суми. При повторно нарушение глобата е в размер 15 на сто от недекларираните суми, ако лицето не подлежи на по-тежко наказание (чл. 80а, ал. 2 от ЗДДФЛ).